טופס דיווח לפתיחת תביעה שם מלא: ת.ז: תאריך לידה: מצב משפחתי + מס' ילדים: עיסוק: כתובת מגורים: טלפון: טלפון נייד: דוא"ל: פקס: סוג תביעה: תביעת בריאות תביעת נכות / אובדן כושר עבודה תביעת מוות / תביעת פנסית שארים תאריך אירוע ביטוחי: שם התובע: שם חברת הביטוח לצורך הגשת תביעה: בקשות נוספות: שלח במקרה של הנגשת תביעה לביטוח בריאות חובה להצטייד בקבלות מקוריות בלבד
